Hirşutizim, Hirsutism

Hirsutism

Cinsiyete bağlı olarak vücut kılları yerleşim yerlerine göre sınıflandırılmaktadır. Buna göre;

Asexual kıllar; her iki cinsiyettede var. Kaş, kirpik, saçlı derinin yan ve ense kısımları. Bunlar androjenlere yani erkeksi hormonlara bağlı değildir.

Ambo-sexual kıllar; Kasık ve koltuk altı kılları,  kol ve bacakların alt kısımlarındaki kıllar. Bunlar androjenlere düşük bağlılık gösterirler.

Sexual kıllar; erkeksi alanlar olarakta tanımlanır. Çene, yüz, gövde, karın , sırt, uyluk ve kol ve bacakların üst kısımları. Bu alanlardaki kıllar androjenlere yüksek duyarlıdır.

Hirsutism sexual kılların kadınlarda artışı olarak tanılanabilir. Son zamanlarda basit değerlendrme olarak kasıkta kıllanmaya bakılmaktadır. Kadınlarda kasık kıllarının üçgen alanı üst kısmı normal düz olarak sonlanır ancak buranın sınırı tam değil ise bu hirsutismi tanısını desteklemektedir.

21

Hirsutism aşağıdaki resimde olduğu gibi kadınlarda erkek kıllanma alanlarında kıl ve vellusların artmasıdır. Androjen seviyesinin artışı ile ilgilidir ve ergenlik döneminden önce gözlenmez.

22
Bazı ırklarda Hispanik ve Akdeniz ırklarında daha fazla gözlenmektedir. Asya ve Afrika kadınlarından daha azdır.

Hirsutism mutlaka androjen hormon seviyelerinde yükselme ile birlikte olmayabilir. Androjen yüksekliği klinik tablosu olmayabilir.

Vücut kıllarının dağılımı hirsutism tanısında önemlidir. Bunun için modifiye "Ferriman-Gallwey skorlama yöntemi" kullanılmaktadır. Skorlama öncesi 3 ay hastanın lazer ve elektrolizis yaptırmamış olması, 4 haftadır kılların alınmamış olması, 5 gündür tüylerin tıraşlanmamış olması, gerekmektedir. Skorlama 9 alanda 0-4 arasında yapılmakta 1-2 arası hafif kıllanma, bundan fazla ancak erkek kadar değil ise 3, erkekler kadar ise 4 skoru verilmektedir. Çene ve karın alt kısmında 2 den fazla skor çıkması diğer alanlara göre daha fazla hirsutismi desteklemektedir. Skorun 2-3 den düşük olması normal, 6-8 den fazla olması hirsutism lehinedir. 8-15 arası orta hirsutism 15 den fazla olması ağır hirsutism lehine değerlendirilmektedir. 

Skorun 2-6 arasında olması androjen fazlalığı ile sıklıkla PCO hastalığı ile ilişkili olabilir yada etnik kökenli kıllanma artışı olabilir.  Ancak bu skorlama Asya ırklarında geçerli değildir.

23

Hirsutism 8 katogoride değerlendirilmektedir;
1.Yapısal Hirsutism

Burada sebore-yağlanma artışı, akne, androgenetik alopesi-AGA bulunmaktadır. Hiperandrojenizimin minor formudur. Burada androjenler normaldir. Problem hedef organlarda ortaya çıkmaktadır. Buna periferal hirsutismde denilmektedir. Mensleri 30 günden uzundur. “SAHA sendromu” olarakta tanımlanmaktadır. S; sebore, A;akne, H; irsutism ve A; alopesi anlamına gelmektedir. Hepsi ancak %21.5 oranında birlikte görülebilmektedir.
5 alt gurubu tanımlanmıştır;
a. Overden aşırı androjen yapımı olan Overial SAHA

16-20 yaşlarında kadın hastalarda sebore, püstüler akne, orta-yan yüz ve memede hirsutism olmaktadır. Erkeksi tipte saç dökülmesi vardır. Obesite olabilmektedir. Mens normal yada 28 günden den kısadır. Δ-4 androstenedione ve testosterone normal yada hafif yüksektir. SHGB genelde düşüktür.

24 25

b. Kalıcı Adrenarj sendromu

Adrenal SAHA; stres, kalıcı ve ilerleyici sebore, nodulokistik akne, erkeksi tipte saç dökülmesi ve gövdede hirsutism sıklıkla gözlenmektedir. Mens 30 günden uzundur. Bunlarda adrenal SAHA lara göre zayıftır, stresli ve palmoplantar terleme ile birlikte olabilmektedir. DHEA-S yüksek, serbest T ve 5 alfa DHT yüksektir.

c. Hiperprolaktinemik SAHA sendromu

Oligomenore vardır. Erkeksi tipte saç dökülmesi, nodulokistik akne ve sebore var ve galaktore hakimdir.

d. Ailesel Hirsutism

Yüzde özellikle kulak önünde hirsutism var ve laboratuvar sonuçları normaldir.

26

e.Familial Virilizasyon 

HAIRAN sendromunun SAHA tipi; insulin rezistansı ve akantozis nigrikans ve hirsutisim var.

27

2. Hipofizer kaynaklı Hirsutism

 Hipofizer ön lob kaynaklı tümörler ve ilaçlar özellikle prolaktin salınımına bağlı ortaya çıkmaktadır. ACTH ve prolaktin artışı olmaktadır. Buna "Amonore galaktore sendromu"da denilmektedir.

3.Adrenal kaynaklı Hirsutism

 Bu kadınlarda merkezde hirsutism var ve zayıftırlar.

  • Tumoral olmayan adrenal hirsutism;
    • Adrenal hyperplasia;
      • Konjenital adrenal hyperplasia; Adrenal hormonlarda rol oynayan enzimlerden bir tanesi çalışmamakta buda hipofizer ACTH arşına neden olmaktadır. ACTH da aldosterone, kortizon ve sex steroidlerini artırmaktadır.
        • 21 Hidroksişaz eksikliği; Konjenital adrenal hyperplasia % 95 dir.
        • 11 beta hidroksilaz eksikiği; daima Ht ve virilizasyon vardır.
        • Diğer enzim eksiklikleri
        • Kriptik formu; lab var anca klinik aynı aile içerisinde yktur.
      • Endojen Hiperkortisolizim(Cushing sendromu); plasma kortizol yüksek ve buna bağlı semptomlar, virilizasyon ile hirsutism var.
  • Tumoral adrenal hirsutism;

4.Overial Hirsutism

Kadında hirsutism yüzde yanlarda grade 2 den fazladır. Kadınlarda erkek tipi saç dökülmesi, sebore , obesite, mens düzensizlikleri var ise ovar düşünülmelidir.

  • Tumoral olmayan over nedenleri;
    • PCO; infertilite, obesite, mens düzensizlikleri(oligomenore ve amenore), insulin rezistansı ve artmış Tip II DM riski ve overde polikistler vardır.

PCO de tanı kriterleri; alttakilerden 2 ve 2 den fazla olmalıdır.

    • Oligoovulasyon ve anovulasyon olması
    • Klinik ve lab androjen yüksekliği
    • US da polikistler

PCO nun2 alt formu var;

1. Primer PCO; aileseldir ve PCO, dislipidemi, insulin rezistansı gözlenir

2. Seconder PCO; İlk dönemde periferik androjen fazlalığı hakim yani laboratuvar normaldir. İkinci dönemde DHEA-S yükselmekte üçüncü fazda adrenal androjenler yükselmektedir. GnRH yükselmekte buda LH başta olmak üzere FSH yükseltmektedir. LH overde teka hücrelerinin androjen yapımını arttırmaktadır. Bu hastalar obezdir ve hiperinsülinemi vardır.

  • Ovarian hipertakozis
  • Tumoral Ovarian Hirsutism; FAGA, sebore , obesite mens düzensizlikleri var ise over düşünülmelidir.

5. Karaciğer kaynaklı hirsutism

Sex hormonu bağlayan ve taşıyan proteinin (SHBG) düşmesine(karaciğerde yapılmakta) bağlıdır. Bu azalınca kanda serbest testesteron artmakta buda daha fazla 5α-dihydrotestosterone dönüşmektedir. Klinik tablo buna bağlıdır.

6. Kanser nedenli Ektopik hormonlara bağlı Hirsutism; 

Carcinoid tumor, choriocarcinoma ve akciğer kanserlerinin metastaz yapmışları buna neden olmaktadır.

7. İlaçlara bağlı hirsutism

 Anabolik steroidlerin kadınlarda kullanımına bağlıdır.

8. Androjenlerin östrojene dönüşmesinin azalmasına bağlı Hirsutism; 

Δ-4-androstenedione ve testeron östrojene dönmektedir. Bunun yetersizliği serbest Δ-4-androstenedione artışına buda hirsutisime neden olmaktadır.

28

Hirsutisimin tedavisi

Sistemik tedavi;

1. Adrenal süpresyon; bunu glukokortikoidler yani kortizon tedavileri ile yapmaktayız.

  • Deflazokort; 30 mg/gün 1 ay sonra 6 mg 2 yıl kullandırılmakta. Yan etki yok. Tek problem obez hastalarda kilo artışı yapması.

2. Antiandrojen tedaviler;

  • Cyproterone acetate; progestojen etkisi ile LH ve FSH düzelmektedir. Androjen reseptörlerine 5 alfa DHT bağlanmasını engelleyerek antiandrojen etkisini göstermektedir. 50-100 mg günlük kullanımı önerilmektedir. 5-15. mens günlerinde başlanmakta 6 ay kullanılmaktadır. Tek başına menstrüral düzensizliklere ve feminizasyona neden olması nedeni ile OCS ile birlikte kullanımı önerilmektedir. (Diane gibi) Postmenopozal kadınlarda yüzde hirsutism yapabilmektedir. Lipido azalması, yorgunluk, göğüs ağrısı hipertansiyon ve kilo artışı yapabilmektedir. Karaciğer hastalıklarında kontrendikedir.
  • Sprinolaktone; Total T düşürerek etki göstermektedir. 50-200 mg/gün 6 ay kullanılmaktadır. 50 ile başlanıp doz arttırılabilir. Laterji, mide problemleri, ve menoraji yapmaktadır. Ancak ilaç kesildikten sonrası 2-3 günde kendiliğinden düzelmektedir. Lipido azalması, mens düzensizlikleri, meme büyümesi ve baş ağrısı yapabilmektedir. Hiperkalemi yapmaktadır. Muz ve soda tedavi sırasında fazla alınmamalıdır ve potasyon kan seviyesi arada ölçülmelidir.
  • Drospirenone; 17 alfa spironolakton türevidir. Yasmin tb var ve 21 gün boyunca 3 mg/gün verilmektedir. Kilo artışı ve su tutulumu yapmaz.
  • Flutamide; Nonsteroidal antiandrojendir. 250-500 mg/gün günde 2 doz 6-9 ay kullanılmaktadır. Hepatotoksitisite % 13 kadar yüksek dikkatli olunmalıdır. Laterji, lipido azalması, ağız kuruluğu ve kuru deri gibi yan etkiler yapmaktadır.
  • Cimetidine; 300 mg günde 5 adet önerilmektedir.

3. 5 alfa redüktaz inhibitörleri; Tip 1 sebase glandta tip 2 prostat ve kıl foliküllerinde bulunmaktadır. Tip 2 de %70-80 Tip 1 de % 20-30 inhibitör etkilidir. Bu guruptaki ilaçlar;

  • Finasteride; tip 2 5-α-redüktaz izoenzim inhibitörüdür. 2.5-7.5 mg/gün 3-6 ay kullanımı önerilmektedir.
  • Dutasteride; tip 1 ve 2 5-α-redüktaz izoenzim inhibitörüdür. 0.25 mg/gün önerilmektedir.
  • Isotretinoin:

4. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists (GnRH-a);

5. Metformin;

6. Pioglitazone; Glifix 30 mg, 15 ve 45 mg tb var.

7. Bromokriptin; Parlodel 2.5 mg tb günde 1 adet. 0.5 mg 2-8 tablet Dostinex tb; 0.5 mg haftada 1 kullanılmaktadır. Prolaktini düşürmektedir.

Topikal tedavi;

  • % 3 spironalactone;
  • Eflornitine % 11.5-15 krem; Eflornithine hydrochloride 13.9% krem (Vaniqau cream olarak yurtdışında var) vücut kıları alındıktan sonra kullanılır. kıların uzama hızlarını baskılamaktadır. Ancak kullanımı kesildikten 8 hafta sonra kıllar eski hallerine dönmektedir.

Dermatokozmetik tedavi;

29

  • Kimyasal ve fiziksel depilasyon;
    • Bleaching;
      • %6 Hidrojen peroksit
      • %20 amonyak
  • Jilet ile Tıraş
  • Tıraş makinası
  • Ağda
  • Kimyasal kıl dökücüler;
    • %2-4 kalsiyum tiyoglikolat
  • Elektrikli epilasyon
  • Lazer
  • IPL
  • Kilo verme

 

Dizayn